第三期颈外动脉
ECA的胚胎发育过程总结如下。它是由其近端与远端两部分融合而成。ECA的近端是由原始第三主动脉弓发出的腹侧咽动脉发展而来，其远端部分由ICA的岩骨段发出的镪骨动脉发展而来(参见第2.和2.4..节)。
颈外动脉起源于C4椎体水平的颈总动脉分叉部。起点的高低可有变异(参见第2.节)。罕见的变异是主动脉弓直接发出ECA即所谓的非分叉颈动脉(Morimoto等，；Uchino等，20；Nakai等，)。在这种情况下，就没有ECA和ICA主干形成的颈动脉分叉，ECA直接由颈总动脉延续而成并发出其相应分支，而ICA似乎是ECA的延续。这种变异的机制尚不完全清楚(参见第2.节有ECA，ICA，CCA变异的内容)。根据一些作者的报道(Morimoto等，；Uchino等，20；Nakai等，)，我们推测可能与ICA近端发育不全有关：颈总动脉向远处延伸形成ECA并发出其分支，ECA发出枕动脉或咽升动脉延续到ICA远端。这个理论可以被事实证明，枕动脉或咽升动脉从ICA的血管造影可见(图2.2，图3.8a和图3.7d)。另一种可能的机制是ECA的近端发育不良(原始腹侧咽动脉)和胚胎镪骨动脉持续性的供应ECA的血管分布区。
图2.2ICA的异常走行。(a)颈内动脉血管造影侧位像和正位像。APhA在ICA的起源(箭头)。ICA在侧位像上走行更向后，在正位像更靠外。(b)CT，冠状和轴状位。ICA进入中耳腔，并可见其为一小，圆形、软组织结构(箭头)。
图3.8(a)颈内动脉造影侧位像。枕动脉(箭头)起源于颈内动脉。咽升动脉(小箭头)与枕动脉共干。(b)选择枕动脉血管造影(0)。枕动脉肌支与椎动脉分支(VA)间明显吻合(箭头)。(c)椎动脉造影侧位像显示颈外动脉近端结扎术患者(早期和晚期)。通过VA和О的肌支吻合(箭头)颈外动脉完全通畅。齿状弓(成角箭头)导致咽升动脉逆向血流。
图3.7上颌窦动静脉血管瘤伴出血。(a)CT显示牙槽骨改变伴有牙齿移位(箭头)。(b)颌内动脉血管造影侧位像。血管瘤由眶下动脉分支供应(箭头)。上齿槽后动脉分支(带点箭头)和腭动脉降支(三角箭头)也参与供血。(c)急性血管内治疗用聚乙烯醇(PVA)栓塞。(d)同一患者的颈内动脉存在无症状动静脉畸形。枕动脉和咽升动脉自颈内动脉发出后共干。神经脑脊膜干发达(箭头)。
ECA位于颈动脉三角区内，最初位于ICA的前内侧，很少位于其外侧。然后，在ICA的前外侧走行。颈内静脉位于ECA近段的后外侧，在颅底附近ECA位于颈内静脉的外侧(图2.和图2.2)。ECA在其行程中发出了几支分支，并在下颌骨课状突的腮腺附近发出终末支(颌内和颞浅动脉，分别为IMA和STA)(图3.，图2.2和图3.7)。
图2.颈动脉三角绘图。斜侧观。SCM：胸锁乳突肌L；OM：肩胛舌骨肌上腹；D：二腹肌后腹；H：舌骨；S：胸骨；CCA；颈总动脉；ECA；颈外动脉近端；ICA；舌骨下颈内动脉；JV颈内静脉。(见彩图)
图2.2(a)颈总动脉造影，侧位像，显示颈内，外动脉的走行。(b)颈总动脉造影，正位像，显示颈外动脉的走行(ECA，箭头)，先在颈内动脉(ICA)内侧走行，更远端在颈内动脉外侧走行。虚线对应(c)轴平面。(c)颈动脉间隙(CS)，包围有腮腺间隙(PS)，咽旁间隙(PPS)，咽后间隙(RPS)，椎周间隙(PVS)，咀嚼肌间隙(MS)。颈动脉间隙显示ICA(前方)和颈静脉(JV，后方)，也包含颅神经K，X，X和X。在腮腺间隙，ECA是向后走行而下颌后静脉向前走行。面神经在外侧走行。
图3.颈总动脉造影侧位像，显示颈外动脉位于颈内动脉前方走行。颈外动脉主要的分支包括：甲状腺上动脉(Th)、舌动脉(LA)，面动脉(FA)、枕动脉(大箭头)，咽升动脉(小箭头)、颌内动脉(IMA)，脑膜中动脉(MMA)，题深动脉(DT)，题浅动脉(STA)。
图3.7颈外动脉造影(侧位像)。枕动脉(O)，从上升段和水平段发出肌支;夹动脉(S)，乳突支(M)，耳后动脉(PA)，頫浅动脉(STA)，颌内动脉(IMA)。
3.甲状腺上动脉甲状腺上动脉起自ECA的前壁。它向下向内朝着甲状腺的方向走行。甲状腺上动脉发出分支供应甲状腺上部和喉上部，并与起自锁骨下动脉甲状颈干的甲状腺下动脉吻合(图3.和图2.2)。
3.2舌动脉舌动脉是从ECA前壁发出的第二支动脉。舌动脉与面部动脉共干并不少见。它发出分支供给舌下腺、下领下腺咽、下额铝膜和口腔底部的肌肉。其终端分支是舌深动脉，供应舌肌及舌黏膜。在血管造影上，舌动脉易于辨认，尤其在侧位像，因为它的行程先向上再向下最后向上，形成一个缓和的凹形曲线，其向上的分支供应舌体，很容易辨认。舌动脉的分支中，舌背动脉和舌下动脉在舌深动脉的下方走行，经常能被辨认。舌下动脉通过发出的颜下支与面动脉吻合(图3.3，图2.3和图.3)。
图3.3舌动脉血管造影。舌(箭头)主干分支和舌背动脉(DL)。舌下分支(成角箭头)。
图2.3ICA的岩段和海绵段，颈动脉血管造影侧位像。岩部(红色)。海绵窦部(绿色)。眼球起点接近硬脑膜环。C5，C4和C3对应ICA海绵窦不同部分。C2和Cl定义ICA的鞍上和蛛网膜下隙。(见彩插)
图.3正常主动脉弓动脉造影显示左、右颈总动脉(LC，RC)的典型起始。RS：右锁骨下动脉；IS：左锁骨下动脉；VA：不对称性椎动脉。左侧发育不全。
3.3面动脉面动脉是ECA前臂发出的第三支分支，有时与舌动脉共干。它向前走行，在下颌下腺上方形成波状弯曲，并向下颌下腺发出分支;然后面部动脉在下颌骨的下缘走行，继续向前向上越过脸颊达到眶内侧角延续为“内眦动脉”。内眦动脉的分支与眼动脉分支吻合，在ICA闭塞时，可以此建立侧支循环(图3.2)。在其行程中，面动脉可以和面横动脉、颌内动脉分支(IMA)吻合，尤其是眶下动脉、颊动脉和咬肌动脉。
图3.2(a)颈外动脉血管造影，侧位像，颈内动脉(ICA)闭塞患者。远端ICA通过頫深前动脉(箭头)与眼动脉泪腺分支(带点箭头)之间吻合。也有部分ICA海绵窦部分通过圆孔动脉供血(成角箭头)。(b)颈外动脉造影侧位像，为另一个ICA闭塞患者。除了经頫深前动脉和眼动脉形成侧支循环外，也有圆孔动脉的参与(箭头)。(c)大的颈动脉海绵窦瘘和载瘤动脉一起栓塞。颈动脉造影侧位像，眼和ICA通过吻合形成逆向血流的侧支循环，可见頫浅动脉(黑色箭头)和颞深前动脉(带点箭头)。眶下动脉远端分支与面动脉的远端分支(白色箭头)吻合，两者也参与侧支循环。(d)ECA良好的侧支循环(早期和后期)，ICA完全闭塞的患者(同一病例图7.4c-e)。通过STA(箭头)，頫深前动脉(带点箭头)和筛骨分支(三角箭头)逆行向眼和脑动脉供血。(e)外科手术结扎ECA的患者，通过与ICA吻合逆向IMA供血。通过颌下动脉逆行向VA(箭头)和PVA供血，其典型凸形曲线(带点箭头)和进一步显示IMA(参见第2.2，3.7.3节)。
面动脉发出分支供应下颌下腺、咬肌、下颌骨，以及颡下区的皮肤和肌肉，脸颊，鼻和口部。在面动脉起始段发出腭升动脉，与咽升动脉咽支(APHA)及IMA的腭降动脉吻合。腭升动脉可能会发育不全并被APhA的分支取代。面动脉可能发育不全时，只能由颜下动脉取代。在这种情况下，部分供血区域被舌动脉，横面动脉、眶下动脉取代(Djindjian和Merland，)。
在脑血管造影的侧位像上，面动脉先向下再斜向上走行，易被识别。在它的分支中，腭升动脉、颌下腺动脉和颏下动脉是最易识别的分支(图3.，图3.2和图3.4)。
图3.2颈外动脉造影图，侧位像，显示舌动脉(小箭头)和面动脉(带点箭头)共干(大箭头)。
图3.4(a)选择性面动脉造影。腭升动脉(A)。下颌下腺(箭头)和咬肌(带点箭头)分支。频下动脉(S)，远端分支(小箭头)止于内眦动脉。(b)不同患者选择性面动脉造影。腭升动脉(A)，从中发出一支大的分支供应迷走神经副神经节。
3.4咽升动脉APhA是发自ECA后壁的一条小分支，有时从颈动脉分叉或近端发出。也可以与枕动脉共干。它邻近ICA向上走行，位于ICA的后内侧(图3.5和图3.6)。
图3.5选择性血管造影显示咽升动脉和枕动脉共干。枕动脉(O)，咽升动脉(箭头)，其分支包括鼓室支(三角箭头)，咽升支(小箭头)和脑膜干(NM)。
图3.6颈总动脉造影显示咽升动脉(箭头)与颈内动脉关系紧密。
APhA发出咽支供应鼻咽部黏膜的中部，并分为上，中、下分支。上咽支与副脑膜动脉的腭降支.颌内动脉的翼管支吻合。中咽支与面动脉的腭升动脉相吻合，当CA胚胎残留的下颌动脉存在时也与之吻合。
其他的有椎肌支，与椎动脉在C-C2水平的分支和枕动脉、颈升动脉的分支吻合。在颅底附近，APhA发出终末分支，具体如下:
.上咽支。
2.下鼓室动脉形成鼓室的血管，与茎乳突动脉和IMA发出的鼓室分支吻合。也与ICA的颈鼓室动脉吻合(图3.5)。
3.神经脑膜干可细分为舌下神经管支和颈静脉孔支(lasjaunias等，;Djindjian和merland，)(图3.5)。
●舌下神经管支进入舌下神经管，与颅神经X和裸前静脉相伴而行。它发出分支供应相邻的后颅窝硬脑膜，并发出降支与椎动脉升支吻合，形成齿弓(参见第6..章节。图3.8c，图6.2b，c，图6.3，图6.9c，图3.29和图3.30)。该动脉也发出脑膜支，向上延伸到斜坡(斜坡的分支)，与ICA的脑膜垂体干(MHT)发出的斜坡支相吻合(图3.28)。由于存在这种吻合，有时，APhA在侧位像血管造影时，可见(Djindjian和Merland，)。
图6.2(a)前后位血管造影显示右侧椎动脉颅外段。根髓动脉(三角箭头)延续到脊髓前动脉的升段和降段(箭头)。(b)椎动脉造影，侧位:发育不良的椎动脉(VA)终末在小脑后下动脉。咽升动脉(带点箭头)的舌下分支与椎动脉(三角箭头)的根硬膜支吻合，共同形成所谓的齿状弓。往后走行是脊髓前动脉(ASA；双箭头)。CI~C2水平的肌支，显示其可能与相应的枕动脉分支和咽升动脉分支吻合。(c)另一例显示咽升动脉(带点箭头)舌下支与椎动脉VA(箭头)的根硬膜动脉升支间的连接吻合。
图6.3椎动脉造影，侧位。(a)小脑镰动脉FCA(箭头);ASA(双箭头)。PCA弯曲的第一段，典型的扁桃体上段(ST)，AICA。(b)FCA(箭头)膨大，供应硬膜动静脉瘘，FCA沿着直窦延续到硬膜分支。ASA(双箭头)，椎动脉的硬膜升支(三角箭头)。
图6.9同一个患者的左右侧椎动脉造影。发育良好的左椎动脉造影(b)，部分注入发育不良的右侧椎动脉，右椎动脉也做了选择性造影(a)。单侧ASA(箭头)起源于发育不良的右侧椎动脉。不同患者造影(C)o左椎动脉造影逆行注入对侧椎动脉，ASA(三角箭头)及其双侧上游(箭头)源自椎动脉，根硬膜动脉(白色箭头)从VA的C3水平发出。双侧PICA(带点箭头)可能从硬膜外起源。
图3.28咽升动脉(APhA)的鼓室支(T)和颈内动脉(ICA)岩骨段的颈鼓支(CT)吻合。APhA神经脑膜支(NMT)发出的斜坡上升支(CL)与颈内动脉海绵窦段脑膜垂体干(MHT)的降支吻合。
3.29(a，b)咽升动脉(APhA)与椎动脉(VA)连接的侧位像和正位像。这是由舌下神经管支，通过舌下神经管(c)，发出降支与椎动脉(VA)C3水平发出的神经根脑膜分支相连(箭头)。正位像显示椎动脉(VA)发出的神经根脑膜分支与对侧的椎动脉在齿状突的背面连接。形成所谓的齿突弓。
图3.30选择性研究的咽升动脉舌下神经管支鼓颈副神经节瘤与神经根-脑膜分支(三角箭头)吻合椎动脉(箭头)。该处为危险吻合。
●颈静脉孔支通过颈静脉孔进入后颅窝，在颈静脉孔处发出分支供应第区，X和XI对颅神经(Lasjaunias等，，)。它供应邻近的硬脑膜，与MHT的斜坡分支吻合;然后，向后走行后颅窝和桥小脑角硬脑膜血管分布区。
●当进行APhA血管内治疗时，需要充分考虑第X，X，XI和对颅神经的血供。此外，APhA与ICA的紧密相关性可以解释ICH夹层所致的神经麻痹(Bradac等，，0)(图3.6)。APhA的分支可以参与不同的病理过程(图3.9，图3.2至图3.24)。
图3.6颈总动脉造影显示咽升动脉(箭头)与颈内动脉关系紧密。
图3.9大的青少年鼻咽纤维血管瘤，颈外动脉远端血管造影侧位像(左)和咽升动脉(右)，显示丰富的血管瘤由颌内动脉远端分支及咽升动脉(白色箭头)上咽支，中咽支供应。在造影，椎动脉通过肌支与枕(左)动脉、咽升动脉(右)吻合，部分显影。造影显示;导管进入吻合远端后注入聚乙烯醇颗粒。
图3.2颈动脉分叉的副神经节瘤。(a)颈总动脉造影,侧位像,显示血供丰富血管瘤的典型部位。(b)咽升动脉主要经下咽支(箭头)供血。(c)血管瘤聚乙烯醇栓塞术后的造影。
图3.22鼓颈静脉副神经节瘤由枕动脉和咽升动脉分支供血。一小部分也来自颌内动脉前鼓室动脉分支。(a)咽升动脉侧位血管造影。咽支(带点箭头)和鼓室支(箭头)供应肿瘤。在后期,肿瘤前间隔可见。(b)枕动脉血管造影侧位像。一支大的茎乳突动脉(箭头)参与了肿瘤血管的形成。在以后的阶段,肿瘤后间隔明显。(c)显示供血很少的鼓支。
图3.23大的鼓颈静脉球瘤主要由咽升动脉鼓室支供血。(a)血管造影图(斜位像)显示，导管插入有乳突巨大扩张的咽升动脉。鼓室分支(箭头)供应肿瘤。(b)颈静脉(箭头)引流副神经节瘤
图3.24鼓室副神经节瘤由脑膜中动脉(箭头)岩支(箭头)的上鼓室分支供血(a)。咽升动脉鼓室下支是第二支供血动脉。(b)小副神经节瘤。(c)在另一个患者，只有通过茎乳鼓室支供应动脉。(d)另一个例子，一个大的鼓颈副神经节瘤累及海绵窦和颈内动脉岩骨段分支。
—精彩待续，敬请